河北北方學院附屬第一醫院血液凈化科 楊文

　　高磷血癥是維持性血液透析 （MHD）患者常見的并發癥，可造成礦物質和骨代謝紊亂（CKD-MBD）、繼發性甲狀旁腺功能亢進（SHPT）及各級組織血管鈣化的發生，引起骨痛、骨折、皮膚瘙癢等相關并發癥，增加患者心腦血管事件、住院機率和死亡風險。目前全球透析預后和實踐模式研究（DOPPS）顯示，世界各國慢性腎臟病（CKD）患者高磷血癥發生率均較高，MHD患者血磷＞1.78 mmol/L約占34.2%。我國透析患者的血磷控制情況更不理想，血磷平均值為2.01 mmol/L。據中國透析鈣化研究數據顯示，我國透析患者血磷未達標率接近60%。因此，提高廣發腎友們對高磷血癥的認識刻不容緩，現在讓腎友們跟著我一起來學習。

　　MHD患者為什么容易發生高磷血癥?食物是人體攝取磷的主要來源，雖然透析治療在一定程度上能代替腎臟功能作用，但不能充分排出被人體吸收的磷，最終使血磷濃度不斷升高，導致高磷血癥的發生。通常建議非透析 CKD 患者的血磷管理目標：血磷（CKD G3a～G5期) 0.81～1.45 mmol/L 。也有共識建議CKD 5期的目標可升高至1.13 ~ 1.78 mmol/L。而MHD患者的目標應該是是盡早降低至正常范圍：0.81~ 1.45 mmol/L。

　　結合多個指南推薦高磷血癥管理，選擇“4D”原則，采取綜合手段進行管理。

　　一、Diets（飲食）限制磷的攝入

　　透析患者需要均衡蛋白質和磷的攝入，選擇低量高優質蛋白質：含磷相對少，或磷吸收少。避免攝入過多的含無機磷食品，如食品添加劑和碳酸飲料。可適當多食用豆類、谷類、蔬菜等，磷吸收率較低的食物。少食高磷食物，如干果堅果類、飲料、乳制品、動物內臟、蛋黃、菌類等。嚴格低磷飲食，選擇磷/蛋白比值低的食物，如蛋清等。改善烹飪方式，恰當的烹飪方法不僅能降低血磷，而且能預防蛋白質-能量營養消耗。如將牛肉切成薄片，用軟水及高壓鍋煮30分鐘，比切成大塊、用硬水及一般鍋具燒 10 分鐘具有更低的磷含量，且能保留蛋白含量。熬骨頭湯或燉排骨時將其在清水中煮沸3分鐘棄去水后再加水熬燉，可除去骨中磷1/3-1/2。水煮可以去除磷的比例：蔬菜51%、豆類48%、肉類38%、面粉類70%、芝士19%、土豆65%、意大利面93%、大米77%。水煮10~20分鐘可以減少肉類30%~50%的磷，而蛋白僅減少9%~17%，從這一點來講，焯水也是降低食物磷/蛋白比的有效方法。

　　二、Drugs（藥物）合理使用磷結合劑

　　大多數輕度高磷血癥患者可通過限制磷酸鹽和蛋白質攝入而得到有效控制。飲食調整無效的患者，則需要在專科醫生的指導下進行個體化的藥物治療。常用降磷藥物：含鈣磷結合劑，如碳酸鈣和醋酸鈣等；含鋁磷結合劑，如氫氧化鋁、氫氧化鎂（副作用大，目前已很少使用）等；非鋁非鈣磷結合劑，如司維拉姆、碳酸鑭、煙酸、考來替蘭等。

　　三、Dialysis充分透析

　　規律血液透析治療：每周3次，每次4小時。采用更合理的透析模式（加用血濾灌流）、選用高濾過系數透析器、增加透析器膜面積等。磷控制不佳患者可增加血液透析頻率或時長：每周4~5次、夜間延長透析模式等。

　　四、Deposition體內磷的重新分布（嚴格控制SHPT）

　　    CKD G3a~G5D期患者，對血清鈣、磷管理的同時，更應重視對SHPT的控制。升高的血磷可不斷刺激甲狀旁腺分泌PTH，而高PTH水平又反過來促使骨組織釋放大量的磷，加重高磷血癥，形成惡性循環。

　　在高磷血癥的4D管理原則中，透析和磷結合劑降低血磷含量效果往往有限，但控制飲食磷攝入是最基礎的，對患者而言簡便又經濟，且對其他治療方式有輔助作用。希望提醒廣大腎友們微信關注“高磷飲食大全”小程序，可以參考常用食物的磷含量，選擇較為合適健康的食物，助力腎病健康管理。在限磷飲食中，健康的信念對患者行為也具有積極影響。只有意識到高磷血癥危害的嚴重性，體驗到低磷飲食所帶來的益處，才能更好的克服低磷飲食中遇到的障礙和困難。

2024年11月18日